MODULO DI ISCRIZIONE

Nome 

Cognome 

Residente in via/piazza    n.    cap  località  

Recapito telefonico     

Fax (*)   

e-mail  (*)         (barrare la casella se si desidera ricevere comunicazioni e notiziari via e-mail)

(*) Campi facoltativi

Dati di un genitore  (solo per minorenni)  

Nome    Cognome   

Chiede / Conferma l'iscrizione all'AGD Associazione Giovani Diabetici - Padova per l'anno 2003, in qualità di:

  Socio ordinario

Socio sostenitore

Dati del figlio/a affetto da diabete (solo per i soci ordinari)

Nome 

Cognome  

Nato a     il  

Ulss di appartenenza 

VERSO LA QUOTA DI ISCRIZIONE ANNUA DI EURO  20,00

Direttamente presso la Segreteria

Mediante vaglia postale

Con bonifico su conto corrente bancario

Su conto corrente postale

Contribuisco inoltre con una donazione di Euro 

Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati anagrafici

Dichiarazione (legge sulla privacy)

Si informa che, ai sensi dell' art. 13 della legge 675/96 i dati inviati con la compilazione del modulo formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa citata (art.1), a soli fini logistici e organizzativi interni all’Associazione e per nessun motivo saranno resi noti a persone/Enti estranei all’Associazione.

Il trattamento dei dati avviene secondo le modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza ed è effettuato anche attraverso sistemi automatizzati. In relazione al trattamento dei dati l'interessato può esercitare i diritti di cui l'art. 13 della legge 675/96, chiedendo la correzione, l'integrazione, e ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco dei suoi dati personali.

Data                              Firma                      Firma di un genitore per

                                                                                                Soci minorenni